姓名: |
班级(院系): |
电话: |
监督人: |
电话: |
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预防方案: |
开始日期: |
结束日期: |
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督导次数 |
督导日期 |
服药时间 |
不良反应 |
记录人签字 |
备注 |
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胃肠道反应 |
皮肤反应 |
发热 |
末梢神经反应 |
其他 |
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(如恶心\呕吐等) |
(皮疹\瘙痒\皮炎等) |
(手足麻木\抽搐等) |
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说明: 1.本表由辅导员老师落实记录,预防性用药结束后将记录表交至校医院办公室。 |
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2.本表用于单纯结核菌素试验强阳性且进行预防用药者的记录。 |
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3.本表根据要求进行记录、保存,以备查。 |
【作者: 来自: 校医院 审核: 】